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Terapia Individual Sistémica del adulto

Autora: Gemma Pascual

Terapia Individual Sistémica del adulto con la inclusión de familiares significativos. El vuelo de los cormoranes

Jornada con Alfredo Canevaro en la Asociación Catalana Terapia Familiar. Barcelona, mayo 2013


 

Canevaro inicia el seminario con el objetivo y la ilusión de sembrar en el auditorio el deseo de investigar y de reflexionar, sin esperar retorno por ello.

“Dejar un eco que resuene en nosotros”

Según Canevaro, se podría decir que la terapia familiar nace de los fracasos terapéuticos con pacientes psicóticos y con niños; de los fracasos terapéuticos con ciertos pacientes de gran dependencia emocional, psicológica y fáctica que no progresaban en la terapia.

Pioneros como Nagy, Bowen, Whitaker, todos ellos psicoanalistas, llegaron a la conclusión que la terapia sólo podía avanzar hasta un punto con los pacientes psicóticos; después llegaba el fracaso terapéutico.

Al incorporar a la familia en las sesiones de terapia con un sentido de verdadera investigación naturalista, vieron que los familiares estaban siempre “ahí”… aquellos mismos que Freud había expulsado porque contaminaban el espacio terapéutico.

Y así, llegaron a un descubrimiento natural: “los familiares pueden ayudar”. Nada extraño, según Canevaro, ya que en la historia del mundo la familia ha existido como el contexto privilegiado del ser humano.

Canevaro recoge la experiencia que narra Albert Schweitzer sobre su experiencia como médico en África, donde las familias hacían 2000 kilómetros para llevar a curar a su familiar enfermo, y permanecían con él el tiempo necesario, hasta que se curaba o se lo llevaban muerto. Esto es fundamental para entender el concepto de Boszormenyi-Nagy de las lealtades invisibles, para entender por qué es tan importante la familia para los individuos que la componen.

En nuestra cultura hemos tenido épocas en que la familia estaba mucho más presente en el individuo de que lo que quizá esté hoy en día. Canevaro señala que esto nos puede llevar a un error en la concepción de la psicoterapia. Ya decía Haley que los cambios en la teoría se dan más por cambios sociales que por cambios inherentes a la propia teoría. La familia tradicional (3 o 4 generaciones  conviviendo bajo el mismo techo como una unidad económica de producción) ha sido bastante frecuente hasta hace 50 años momento en el cual progresivamente  la sociedad ha ido asumiendo las funciones que anteriormente correspondían a la familia extensa.

Lo que no ha podido ser suplantado han sido los afectos. La familia sigue siendo la sede de los afectos aunque se haya liberalizado la organización.

En el siglo pasado la familia se ha nucleizado, gracias a la migración, a la liberación femenina, al acceso de la mujer al mundo del trabajo externo a la casa. Durante miles de años, la división social del trabajo había estado basado en la división que los romanos señalaban como: pater: patrimonio, mater: matrimonio, familia e hijos.

Con 50 años de cambio (“un soplo en la evolución”) no cambian las representaciones psíquicas. La sociedad cambia muy rápido, pero las representaciones psíquicas individuales no cambian a la misma velocidad.  Por ejemplo, las parejas actuales comparten el trabajo y la crianza de los hijos, algo infrecuente unas pocas generaciones atrás. Canevaro señala que para conseguir un verdadero cambio total en las representaciones psíquicas a este nivel tendrán que pasar todavía 2 o 3 generaciones más.

Canevaro habla del filtro protectivo propio de la familia. Considera que esta pérdida es uno de los problemas de la sociedad actual. Servicios que se centran en el individuo se muestran como un gran error. Según Canevaro la situación de crisis actual conlleva una vuelta a la revalorización de los afectos. Toda crisis tiene su parte positiva. En relación a ello, considera que se está iniciando una revolución socio-cultural, la sociedad de consumo hemos de “enterrarla”. La sociedad de consumo a casi “matado” a la familia. Ejemplo: el padre se queda sin trabajo, el hijo no puede comprar un teléfono, ordenador y empieza a perderse…

Canevaro señala que si la sociedad cambia y la familia cambia, los terapeutas también hemos de cambiar.

Canevaro a partir de su experiencia clínica entiende que el lenguaje, máxima adquisición de los seres vivos, es también una posibilidad que tenemos para mentir, mistificar o encubrir aspectos de la vida personal, familiar y psicoterapéutica. Por el contrario, los sentimientos no mienten nunca. Canevaro encuentra en las emociones el terreno privilegiado para entrar en un sistema emocional para ayudarlos a cambiar.

Ayudarlos a cambiar a partir del paciente identificado que es el que más conoce a sus familiares, entrar de la mano del paciente identificado.

La particular posición que el paciente identificado adquiere en el interior de su propia familia de origen tratando de entender o proteger o sacudir a los otros, muchas veces sin resultado, ha inducido a Canevaro a llamarlo el “terapeuta fracasado de su familia de origen”.  Los pacientes son terapeutas fracasados de sus propias familias. Igual que los terapeutas somos terapeutas fracasados de nuestras propias familias. Canevaro cree que los terapeutas familiares llegamos a la terapia familiar con la secreta, o no tan secreta, esperanza de curar a nuestras propias familias. Es como si nuestras familias nos dijeran a través de los conflictos:  “ve, fórmate, mira cómo estamos, aunque con nosotros  ¡no podrás!”. Este es un doble mensaje existencial fundamental para la definición de un terapeuta familiar, porque hay que poder pasar esto para poder ayudar a otras familias, y hay quien no lo puede hacer…

La unión especular e isomórfica de dos terapeutas fracasados (paciente identificado + terapeuta familiar) puede iniciar un proceso terapéutico exitoso, si tenemos la humildad de dejarnos llevar por la mano para entrar en ese sistema emocional.

Canevaro hace un reconocimiento a los pacientes graves que ha tratado ya que considera que han sido sus verdaderos maestros, a pesar que ha tenido muchos maestros en su vida profesional, ellos fueron los mejores porque le enseñaron con el propio sufrimiento qué querían hacer y no podían hacer, y entonces ayudar a las personas a que puedan ellos mismos enfrentarse, hablar y discutir con sus propios familiares significativos. Esto es el verdadero arte de la psicoterapia, no solamente utilizar técnicas y teorías para comprender lo que pasa. El arte de la terapia es ayudar la familia y volcarla a favor del proceso terapéutico. Cuando se logra hacer, y por eso convocar a quién es necesario, es la historia de la mirada terapéutica de Canevaro. La historia de encontrar procedimientos técnicos que le permitan trabajar con el individuo, la pareja, la familia avalándose siempre del recurso de la familia de origen a favor del proceso terapéutico.

Uno de los grandes dramas de la psicoterapia en general es el pulso brutal que a veces se produce entre el terapeuta y la familia, sobretodo en las terapias analíticas clásicas, las terapias cognitivistas, las terapias sistémicas que no incorporan la familia, que se colocan en un pulso terrible donde pierde siempre el paciente, porque el terapeuta a lo sumo fracasará en un caso, pero el paciente pierde siempre su vida.

Profundo dinamismo entre la mente de la persona y su familia significativa. Nosotros somos un ser en relación antes ya de nacer. A medida que el niño crece va pudiéndose diferenciar de la familia. El proceso de diferenciación de la familia de origen es complejo y altamente difícil. Bowen decía “aquellos que quieren diferenciarse de su familia de origen poniendo distancia física o afectiva no hacen más que trasladar esta indiferenciación a las relaciones significativas que iniciarán posteriormente”.

Muchas veces decirle al paciente: “sálvate, aquí están todos locos”, es un error técnico. Porque se considera a la familia solamente negativa, destructiva, pero no es sólo esto la familia. Canevaro señala que la familia es un recurso, como también lo señalaba Minuchin. La familia también puede curar, también puede salvar. Es importante que el terapeuta llame a la familia con la consigna de ser ayudado.

En terapias individuales, Canevaro, invita a miembros de la familia con el objetivo de que “les ayuden a ayudar (al paciente)”. Les piden que abran su corazón. Con preguntas como ahora:

  • ¿Cómo lo ven?
  • ¿Qué piensa de él?
  • ¿Qué piensa sobre lo que le está pasando?
  • ¿Qué sugerencias tiene?
  • ¿Qué cambios considera a raíz de la terapia?
  • ¿Qué pronóstico tiene?

El llamar a los familiares significativos va a dar un vuelco total a muchas terapias, muchas terapias estancadas o fracasos terapéuticos. Cuando uno puede llamar a las personas significativas, puede ayudar a establecer una relación como persona a persona, no como rol a rol, conocer a tu padre o a tu madre como persona es muy importante, y muchas veces es muy difícil.

Conocer a los padres como personas es difícil. Canevaro “prescribe” después de los encuentros en terapia que vayan a hablar con el padre o la madre. Cuando es al padre les indica que vayan a su lugar de trabajo ya que la casa sigue siendo “el reino de la mujer-madre”. Muchos padres cuando entran en casa se inhiben, no son comunicativos, no dicen lo que piensan. En su lugar de trabajo ellos pueden hablar más fácilmente. La división social pater: patrimonio, mater: matrimonio todavía sigue siendo muy fuerte. La madre sigue siendo la que comunica a todos con todos.

Canevaro señala que los terapeutas familiares, en general, hemos cometido el error de hacer una terapia demasiado materno-céntrica. No hemos creado posibilidades para traer a los padres o pare ir hacia ellos. A los terapeutas familiares jóvenes nos anima a crear estrategias mejores de convocatoria. En su experiencia destaca que ha encontrado hombres que quieren a sus hijos pero no saben cómo decirlo, ni si pueden decirlo o no, o son analfabetos emotivos, y hay que enseñarles, ayudarlos. En cierto sentido, cuando los convoca a terapia, les permite o los obliga a abrir el corazón y hablar. Esta sería la filosofía terapéutica de la que parte Canevaro.

 Canevaro 3

Los seres humanos se debaten permanentemente en un eje que oscila entre dos grandes necesidades:

  • La necesidad de pertenencia a un sistema familiar que nos ha dado la vida y el nombre y con el que hemos acumulado miles y miles de interacciones, y
  • La necesidad de diferenciación, impulso espontáneo que nos lleva a explorar el mundo y diseñar un proyecto existencial autónomo para insertarnos creativamente en la cultura circundante y, eventualmente, reciclarnos con nuestra descendencia en un mecanismo transgeneracional de supervivencia de los valores heredados.

Este deseo de diferenciación lo tiene todo el mundo, aun el psicótico más profundo, basta encontrarlo y estimularlo.

En este eje más o menos tormentoso, más o menos facilitado por la familia de origen y por la sociedad en la que vivimos, se inscriben las disfuncionalidades más frecuentes que llevan a un cliente a terapia.

Canevaro señala la posibilidad de crecimiento que tenemos los seres humanos. El asunto es encontrar lo que bloquea el crecimiento de las personas. El objetivo de la terapia es desbloquear los mecanismos que inhiben el deseo y la posibilidad de crecer libremente.

La terapia es facilitar un encuentro emocional y de desbloqueo. Desbloquear el natural deseo de crecer y de diferenciarse. Las técnicas de Canevaro van en dicha dirección, facilitar un encuentro emocional y también ayudar a desbloquear. Después de la terapia que la persona vaya a la vida que es en sí misma terapéutica.

El cambio necesita un tiempo. Es por ello que Canevaro señala una frecuencia de visitas quincenal o mensual. Para Canevaro es posible hacer un proceso terapéutico exitoso con pocas sesiones que duren mínimamente un año y medio, esta sería la media.

El incluir en terapia a los familiares significativos intensifica los cambios. Cuando se desbloquean núcleos fundamentales que generalmente están relacionados con la familia de origen, la persona crece y puede ir hacia su propia vida.

Según Canevaro, convocar a las familias de origen, solicitarles su contribución, aclarar los malentendidos y, cuando es posible, favorecer un encuentro emocional intenso que ayude a la diferenciación, puede ser el modo más rápido para ayudar a un individuo y diseñar un proyecto existencial viable para la inclusión creativa en la sociedad y no en contra de una familia, vivida como hostil y poco colaborativa.

Canevaro utiliza la metáfora del vuelo de los cormoranes para hablar del concepto de reprogresión. Los cormoranes son pájaros marinos que antes de migrar pasan tres días en el nido siendo alimentados en el pico, igual que cuando eran crías. Después de estos tres días emprenden el vuelo hasta la primavera siguiente. Canevaro señala que los seres humanos somos iguales; en el sentido de que antes de hacer un salto cualitativo en nuestras vidas: ejemplo emigrar, casarse, tener un hijo, entrar en la universidad, etc., hacemos una regresión a fases anteriores del desarrollo.

Por otro lado, los cormoranes también sirven como metáfora para ilustrar el proceso del proyecto existencial propio, ya que éstos emprenden el vuelo a pesar del piar de los padres.

Canevaro toma el concepto de reprogresión de Juan Rof Carballo, psicosomatólogo, en su libro “Urdimbre afectiva y enfermedad” (1961), quien destaca la capacidad plástica del organismo de reaccionar a la enfermedad o al trauma haciendo retroceder los tejidos a fases menos diferenciadas de desarrollo para encontrar una capacidad regenerativa.

Según Rof Carballo cada reprogresión requiere, entonces, de una regresión. “Se olvida frecuentemente que probablemente cada progresión, o sea cada paso a una estructura más integrada, compleja y autónoma –  requiere para llegar a buen fin, una regresión previa”.

Rof Carballo  termina su disertación con una frase profunda y plena de sugerencias: “Acaso la función biológica de la emoción sea la de mantener al hombre en sempiterna  posibilidad de inmadurez, es decir de reprogresión…”.

Canevaro refiere que, en general, en la mala educación que recibimos, a los niños se les coarta continuamente la espontaneidad. La escuela los uniforma. Muchos de estos niños serán terapeutas…

Las familias, en general, pero sobre todo en las familias disfuncionales, tienen el arte de la evitación, la evitación de las emociones. Como terapeutas debemos poseer el arte de la contraevitación. Ejemplo frecuente: Cuando en una sesión uno de los miembros se emociona, generalmente, otro se pone a charlar encima. Como terapeutas no debemos dejar pasar estos momentos para preguntarles: “¿qué siente? ¿qué le pasó?”.

El terapeuta ha de ser activo y directivo en crear las condiciones emocionales del encuentro y muy neutral respecto el resultado. Impedir las evitaciones y  fomentar el encuentro.

El terapeuta debe ser muy activo en promover la comunicación, el intercambio relacional y la creación del clima terapéutico que permita el encuentro.

Canevaro privilegia los encuentros emotivos, sin negar los sentimientos destructivos. No se puede idealizar la vida familiar (ejemplo: el maltrato).

Canevaro señala que debemos aprender a sentir las emociones. Por ejemplo, las lágrimas no son siempre las mismas: hay lágrimas amargas: de tristeza. Lágrimas que queman, de ansiedad, rabia, pero también hay lágrimas dulces de buenos momentos.

Como terapeutas hemos de utilizar ambos lenguajes el analógico y el digital. En relación a la comunicación no verbal (el 75% de la comunicación humana) es un arte insustituible en la terapia. Leer los tonos de voz, los movimientos faciales y la proxemia (la disciplina que estudia la percepción de la distancia física y emocional dentro de una comunicación, sea verbal o no verbal) puede ser fundamental para volver coherente una relación interpersonal.

En la terapia familiar, la posición del terapeuta debe ser aquella de la “parcialidad multidireccional” (Boszormenyi-Nagy, 1976). Es decir, el terapeuta debe ser “aliado de todos y cómplice de ninguno”, con este modelo individual sistémico la centralidad del paciente y la alianza con él debe ser firme y fuera de discusión. Los familiares vienen a ayudarlo y si en un futuro uno de ellos requiera una nueva sesión para él, el terapeuta podrá darla solo con la presencia de su paciente como “coterapeuta”, es decir, deberá ayudarlo a ayudar a su familiar sufriente, dando afecto y comprensión, de hijo adulto a padre o madre, y no más como paciente. De este modo, se impide una eventual manipulación del familiar que podría pedir una sesión solo para hablar de cosas oscuras o desconocidas de nuestro paciente. En el caso que fuese necesaria una psicoterapia para un familiar, el terapeuta deberá derivarlo a otro colega.

Según Canevaro, la formación académica universitaria es deformadora, enseña todo centrado en el individuo, no contempla al ser humano en relación. En los países mediterráneos la familia juega un rol muy importante, mucho más que en los países del norte de Europa.

Sin embargo, existen muchos prejuicios en la formación académica en torno a la familia de origen, la familia de origen permanece en la persona a lo largo de toda su vida.

Según Canevaro, los terapeutas familiares debemos combatir los siguientes prejuicios:

  • “Trabajar con la familia cuando son personas graves (psicóticos). Pero cuando son personas menos graves, cuando son pacientes competentes y demandantes de terapia no es necesario trabajar con la familia.
  • Para que el paciente se pueda independizar se ha de alejar de la familia. Bowen habla del “corte emotivo” o cutt-off como indiferenciación que aplican a todas las relaciones que van formando, cuanto más definido es el corte con los padres, más previsible es que repita el mismo modelo en las relaciones futuras.
  • Por la edad tardía de los miembros de la familiares será difícil esperar cambios.

Protocolo de inclusión de miembros significativos:

1. Definición del problema. Anotar el motivo de consulta (“Dígame ahora donde le aprieta el zapato”). Tiempo de conocimiento del terapeuta y el paciente. Siguiendo a Watzlawick, hay que preguntar qué se hizo o deshizo en terapias anteriores para no caer en los mismos errores. Preguntar los objetivos terapéuticos y diseñar la guía de lo que el paciente querría obtener de la terapia.

2. Explicación de la filosofía terapéutica y estrategia conjunta para la invitación a los familiares significativos. Para Canevaro, la relación terapéutica es siempre asimétrica. El terapeuta es responsable éticamente del tratamiento. Pero el paciente que depende en este sentido del terapeuta, nos hace depender de él porque el paciente es el que tiene la información. Filosofía terapéutica de la que parte Canevaro. Las personas tienen derecho a:

  • Trazar un proyecto existencial original y que éste sea respetado y reconocido.
  • Nutrición afectiva además de la biológica. Muchas de las veces las terapias son un acto de justicia. Dar a cada uno lo que tiene derecho a recibir por parte de los otros.

3. Encuentro terapéutico. Encuentro emocional que pueda recrear las condiciones de una nutrición afectiva y de una confirmación de sí mismo. El objetivo de este es sacar al paciente del rol de “terapeuta fracasado” y vuelva a ser hijo/a, hermano/a, padre/madre. Y si es posible, hacer una terapia de la reconciliación.

Condiciones para el perdón: que el agresor o el que ha cometido daño lo reconozca (reconocimiento sincero del daño cometido) y que haya un genuino perdón. Canevaro señala que las instituciones que se ocupan de salud mental tienen que hacer las cuentas con la  ansiedad, violencia y la ternura. Tres cosas que muchos terapeutas van a temer que puedan presentarse en formas muy intensa.

  1. Ritual terapéutico para favorecer la diferenciación de la propia familia. Técnica: la mochila.
  2. Eventual reingreso del paciente en el sistema familiar como coterapeuta.
  3. Eventual encuentro con el partner y orientación hacia un proyecto existencial. Canevaro parte considera que muchos problemas con la pareja tienen que ver con problemas no resueltos con la familia de origen. Es frecuente que un miembro de la pareja deposite en el otro los problemas no resueltos con su propia familia de origen. Identificaciones proyectivas.

Canevaro habla de Michelangelo, quién diferenciaba: el arte de poner (la pintura) y el arte de sacar (la escultura). Como terapeutas seríamos escultores.

4. Controles y follow-up. 


Técnica de la mochila

Canevaro 2

Esta técnica se ha de hacer dentro de una filosofía terapéutica, no como fin en sí misma. Se ha de encuadrar en un proceso de diferenciación. Como escribe Minuchin, la meta es trascender la técnica.

Encuentro que sea significativo para las personas.

Ritual fuerte y potente que se ha de hacer en el momento adecuado. Canevaro señala como buen momento, después de la comprensión de conflictos y desencuentros con la familia de origen y la familia constituida. Hay que hacerlo después de un trabajo singular con la familia de origen y el partner.

Muchas familias (padres) no dan a los hijos la nutrición emocional que necesitan por temor a que si lo dan todo, éstos se marchen, y quedarse solos. Entonces, dan de a poquito para tenerlos cerca. Entonces, hay que ayudar a estas personas a que el intercambio afectivo es la clave para la unión afectiva.

Prejuicio: muchas familias piensan que si están juntos están unidos. La verdadera unión se lleva en el corazón no en la proximidad física. De aquí nace el ritual, ritual como encuentro de despedida.

Guión: encuentro entre hijos y padres, relación persona a persona, no rol a rol.

Posición: padres de frente al hijo y uno a uno iniciará la experiencia, mientras el otro se sienta cerca y espera su turno observando lo que sucede, en silencio. El progenitor que empieza se sienta frente al hijo, tocándose con las rodillas y sin cruzar las piernas, tomándose de las manos y mirándose a los ojos.

  • El terapeuta les dice: En este momento (hijo)  está a punto de iniciar un largo viaje en la vida y lleva con él una mochila. Trate de encontrar dos o tres cosas importantes de sí misma, que usted haya logrado cultivar, y de lo que se sienta orgullosa, para dárselas a (hijo) como don; él/la lo meterá en la mochila y cuando tenga necesidad, en el largo camino de la vida (repetir) las tomará y las hará propias.
  • El terapeuta toma una hoja, la divide por la mitad y escribe con cuidado todo cuanto el padre/la madre dice, por una parte el concepto, por la otra la explicación del mismo.
  • El terapeuta repite los conceptos y los hace repetir a el padre/la madre, tratando de definirlos en un sola palabra, para explicar el por qué de estas palabras.
  • El terapeuta pide al hijo que le deje al padre/madre algo de tu carácter, sueños, hobbies, algo que él considere le pueda gustar tener con él/ella.
  • El terapeuta relee lo dicho y se lo hace repetir.
  • Al finalizar les pide a ambos que se abracen sin palabras, descansando la cabeza de cada uno sobre el hombro del otro, el tiempo necesario.

En el momento de la experiencia no se interpreta. Se puede trabajar a posteriori con el paciente. Porque si no se impediría vivenciar la experiencia.

En estos encuentros se pone en funcionamiento el lenguaje del corazón. Con el objetivo de estimular los recursos positivos de las personas.

El ejercicio experiencial de la mochila permite el intercambio emocional y la redefinición positiva de la relación padres-hijos volviendo a asignar a cada uno lo que corresponde: al hijo la confirmación de sí y el permiso para explorar el mundo, al padre el cumplimiento de una tarea inseparable de su rol.

Canevaro apunta que en su práctica convoca a la familia, sea cual sea el diagnóstico, porque de esta manera el paciente puede vivenciar una experiencia que si no es así no podrá a llegar a vivenciar de otro modo.

Canevaro con la convocatoria considera que activa el sistema natural de referencia de la persona, la organización familiar más ampliada. Relaciones que pertenecen a la propia identidad del paciente que están soterradas.

Canevaro señala la necesidad de hablar de las cosas no resueltas y finaliza asegurando que  las cosas que se hacen con buena fe siempre tienen buenos resultados.


Autora: Gemma Pascual. Terapeuta Familiar

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