Recomendamos

La Alianza Terapéutica

Seminario: Valentín Escudero

De acuerdo al Dr. Escudero, los valores comunes a los diferentes enfoques terapéuticos explican mejor el cambio que los elementos específicos de cada modelo. La Alianza Terapéutica se muestra como el valor común a todos los enfoques de terapia.

.

Análisis de factores terapia individual 

(Lambert, 1992; Asay y Lambert, 1998)

Grafica Escudero.001

Llama la atención que el 40% de los cambios en el cliente vienen originados por motivos que no tienen que ver con el contexto de la terapia, es decir, cambios extra-terapéuticos. Estos cambios dependen de  las variables personales del cliente: elementos de apoyo en el entorno y eventos sociales casuales, entre otros.

También llama la atención que un 15% de los cambios se originan por efecto de un placebo o por las expectativas que el cliente deposita en el proceso. Por ejemplo observamos que algunos clientes comienzan a notar mejoría en las etapas de recogida de información, previas al inicio del tratamiento.

El modelo sistémico ha prestado mucha atención a la relación terapéutica, a la generación de expectativas (ej: tres primeras sesiones) y a los factores extra-terapéuticos (ej: ampliar la visión del tratamiento a la red social, tareas para casa, etc.)

Tan sólo un 15% corresponde a la influencia de un modelo concreto (ej: cognitivo-conductual).

Finalmente la Alianza Terapéutica explicaría los cambios en el 30% de los casos.

Para Bordin (1979) la Alianza Terapéutica consiste en: “un vínculo emocional (cuidado, confianza, sentimiento positivo) donde existe un acuerdo de las metas de la terapia y un acuerdo en las tareas que se deben realizar“.

Esta Alianza Terapéutica requiere tiempo y dedicación pues la relación Terapeuta-Familia está llena de contratiempos que complican esta relación:

  • Los niveles de motivación varían de unos a otros miembros familiares.
  • Los miembros familiares suelen estar en conflicto y esperan que el terapeuta tome partido a favor de una parte.
  • Cada miembro de la familia observa e interpreta cómo es la relación del terapeuta con el resto de la familia.
  • Existen secretos, vergüenzas y daños entre los miembros de la familia.
  • Algunos miembros tienen más poder que otros.
  • Puede haber consecuencias en casa de lo que ocurre en la terapia.
  • Temor: Los familiares tienen menos control de lo que se dice en terapia.
  • Diferentes estadios evolutivos de los familiares. Dificultad para el terapeuta al comprender e interpretar (ej: ¿cómo hablar al mismo tiempo para el padre y para el hijo?)
  • Algunos miembros familiares se sienten “rehenes” de la terapia.
  • Se forman triangulaciones donde puede entrar el terapeuta (ej: género).
  • Expectativas de ganar o perder donde la terapia da igual a cero (ej: adolescente que dice: “A mis padres les encanta la terapia”).

Poco a poco iremos asimilando con la familia sus contratiempos al tiempo que construimos una relación terapéutica progresivamente.

El Dr. Escudero identifica cinco tipos de relación inter-personal que pueden darse al inicio de una relación Terapeuta-Familia.

A: (solicita) La familia o una parte de la misma pide ayuda

B: (demanda) Un familiar pide ayuda para otro familiar. La demanda puede venir en forma de señalación, queja, acusación o victimismo.

C: (visitante) Viene obligado, dice que no necesita ayuda.

D: (rehén) Viene obligado y además con sensación de ser injustamente tratado.

E: (fugitivo) Alguien a quien se le prescribe intervención terapéutica pero la evitan o la esquivan.

La familia puede iniciar la relación terapéutica desde una postura de baja colaboración, o desde posturas más colaboradoras. El Dr. Escudero etiqueta la posición de menor colaboración como fugitivo (E) y la de mayor colaboración como familia solícita (A).

Con frecuencia en los servicios sociales la relación terapéutica va evolucionando desde la posición de fugitivo (E) hacia la posición de familia solícita (A).

Si en una terapia de familia se diera el caso contrario, es decir, la relación terapéutica evoluciona de “familia solícita” a “fugitivo” debemos revisar nuestra actuación: algo debemos estar haciendo mal.

En una terapia de familia podemos encontrarnos todos estos perfiles en los diferentes miembros de la familia. Por ellos deberemos tener un excelente manejo de la relación terapéutica.

Por ejemplo, con frecuencia llegan familiares que “traen” a otro familiar a terapia para que el terapeuta lo “arregle”. En ocasiones se trata de un padre o una madre (o ambos) que “trae” a un hijo o una hija; otras veces se trata de un hermano/a que trae a otro hermano/a. En estos casos el Dr. Escudero suele decir: “Está bien, ¿para cuando lo quiere?”.

En el trabajo terapéutico debemos prestar atención a recuperar/crear la relación de alianza terapéutica cuando está partida (Split Alliance).

En las 3 ó 4 primeras sesiones resulta frecuente (65% de los casos) que la alianza terapéutica se establezca fuerte con un miembro de la familia y débil con otro miembro. Sólo entre un 10% y un 30% de los casos estas diferencias son extremas.

Debemos tener cuidado con la Alianza Partida, si no se repara, facilita el abandono de la terapia. 

Con los adolescentes será importante establecer la alianza terapéutica desde el inicio de la terapia.

A continuación puedes encontrar lo que más valora el cliente en el terapeuta a la hora de construir una alianza terapéutica:

  • Calidez, apoyo y buen humor.
  • Más sentido de cuidado que un enfoque técnico.
  • Optimismo y/o sensación de que se gustan mutuamente.
  • Valoran la comunicación indirecta (ej: preguntas circulares)
  • El terapeuta transmite liderazgo y que no van a ocurrir situaciones de riesgo para los miembros familiares.

Ahora bien, la Alianza Terapéutica por si sola no es suficiente para producir cambios. La asociación entre Alianza Terapéutica y resultado no es directa. Es una pre-condición, es un mediador del cambio.

Para que la Alianza Terapéutica produzca resultados al servicio del cambio, debe interactuar con otros elementos de la terapia.

La parte del cerebro implicada en el cambio está relacionada con la parte emocional. El cliente debe tener la sensación de que actúa bajo su control. Por ejemplo a la hora de proponer algo, podemos decirle: “¿Cuándo lo quieres hacer, ahora o dentro de una hora?”

Una forma de enfocarnos en el Cliente consiste en prestar atención a lo que le ha funcionado anteriormente y lo que no le ha funcionado.

  • ¿Qué cosas ha hecho?
  • ¿Qué no le ha servido?
  • ¿Qué le ha servido?
  • ¿Qué no le gustaría que ocurriera en la terapia?

“Haced preguntas que exciten nuevos horizontes” 

“Comunicad la intención de que el cliente tiene alternativas”

A continuación el Dr. Escudero muestra un caso práctico comentado por él mismo:

CASO  PRACTICO

Se presenta a terapia una madre con su hijo. La madre explica que el niño está enfadado porque viene engañado.  La madre le había dicho que irían al médico.

El terapeuta se dirige al niño y le increpa con humor: “si quieres te hacemos una revisión médica”. De este modo hace caso omiso a que venga obligado.

Después de una breve conversación, el terapeuta le pide al adolescente que presente a su madre. Esta situación es nueva tanto para él como para su madre. Sin embargo al adolescente le gusta esta idea y se suelta a hablar.

El terapeuta, tratando de no ser demasiado intrusivo ayuda al adolescente a expresar sus emociones.

El terapeuta trata de utilizar el diálogo decisional (Ackerman):

  • “Hablamos de esto, si es que se puede hablar de ello” 
  • “¿Esto es algo de lo que se puede hablar?”
  • ”¿Te apetece hablar?”

Debemos respetar el ritmo de lo que se puede hablar y de lo que no.

Le damos importancia al espacio del adolescente en la sesión. Por ejemplo, este adolescente tiene una peonza como juguete. Los padres le han quitado los video-juegos y él ha comenzado a jugar a la peonza. El terapeuta se muestra interesado por tan apasionante juego y le pide que le muestre cómo se lanza la peonza.

El terapeuta le indica el lugar de la sala donde puede lanzar la peonza. El adolescente muestra cómo lanza la peonza y lo hace realmente bien.

Debemos pensar que esta edad es más de acción que de verbalización.

El terapeuta estimula a la madre para que escenifique una situación cotidiana de lo que ocurre en casa. En este caso sugiere que se intercambien los papeles: el hijo interpreta a la madre y la madre interpreta al hijo.

El adolescente disfruta imitando a la madre tumbada en el sofá dando respuestas a las preguntas de su simulado hijo.

En este concepto de crear un espacio para el adolescente, el terapeuta pide a la madre que salga de la sala para poder hablar con el adolescente en privado.

Una vez solos, el terapeuta traduce al adolescente el concepto de confianza de acuerdo a las expectativas de su edad (ej: no tener video juegos, dejarle o no salir a jugar con los amigos, etc.).

El terapeuta le explica que a su edad recuperar la confianza de los padres implica responsabilidad por su parte:

  • “Veamos qué puedes hacer para recuperar la confianza de tu madre; sólo pequeñas cosas”.

Finalmente el terapeuta negocia con el adolescente el número de sesiones que este último desea venir a terapia:

  • “¿Quieres probar?”
  • ”¿Cuántas sesiones quieres invertir en ver si estas sesiones te sirven de algo?”.

El adolescente dice que cinco sesiones y el terapeuta acepta. Después negocian el hueco adecuado y el terapeuta advierte a la audiencia de la importancia de cumplir el compromiso respetando el hueco horario que han acordado. Referente al número de sesiones puede que, más adelante en terapia, el cliente se olvide de cuántas sesiones había dicho y por cuál se llegan.

Contextos Contradictorios: Directrices Generales

  • Acepta la postura inicial: visitante, demandante, incluso rehén de la intervención como una fase normal, en muchos casos esperable.
  • No hacer ninguna intervención que aumente la presión sobre la persona que  se siente obligado, no ir demasiado rápido, no tratar de llegar a compromisos rápidos y utilizar preguntas.
  • Muéstrate comprensivo con sus emociones, aunque sean negativas contra el terapeuta o el servicio; hazles ver que ocurre a menudo y que esto no te desanimará. La primera intervención es la postura del terapeuta, demostrando optimismo y convicción hacia el cambio.
  • Buscar en la familia (pasado, presente, futuro) aspectos sobre lo que resulte positivo. Posibilidad de conversar en un tono emocional positivo. Lo esencial es que siempre hay algo que les une.
  • Intentar transmitir con el tono de voz la intención de ayudar y mostrarse interesado/a por el momento que están pasando, manteniendo un estilo profesional firme en cuanto a las obligaciones que tiene la familia y tú mismo (ej: servicios sociales, derivación juez).

Contextos Contradictorios: Directrices Particulares

Cliente: “No es un problema”

  • No amplificar (atentos a no crear patrones mantenedores del problema).
  • Conectar antes que corregir, que las personas se sientan entendidas.
  • Crear un problema conectado con sus necesidades (re-encuadre).
  • Proyección a futuro, objetivos.

Cliente: “No se puede remediar”

  • No amplificar.
  • Conectar antes que corregir.
  • Ayudar a pasar de víctimas a clientes. A través de la queja crear posibilidades y a partir de ahí, crear ilusión. La ilusión es la puerta que abre pequeños compromisos.
  • Asumir parte de responsabilidad y pedirles que asuman su parte.
  • Dibujar un proceso de cambio adaptado a cada familia (objetivos de futuro).

Artículo realizado a partir del Seminario del Profesor Valentín Escudero impartido en la Escuela de Terapia del Hospital de Sant Pau en 2012.

Si deseas ampliar más sobre este tema puedes consultar su web (http://www.softa-soatif.com) y bajarte recursos gratis en la misma.

Deja un comentario.

Tu dirección de correo no será publicada.


*